−ＦＡＸご注文フォーム− FAXによる注文をご希望のお客様は、 必要事項をご記入の下記までお送りください。 エビスドラッグ　ＦＡＸ番号　 ：０６-６７２９-６８５５

【ご注文商品】　 Ｎｏ 商品名 数　量 単　価 １　 　 　 　 ２　 　 　 　 ３　 　 　 　 【お客様情報】　※楷書でハッキリご記入下さい。確認連絡の為、ＦＡＸ番号は必須。　 ご住所 〒 　　　　　　　　　 お名前 　 会員番号 （お持ちの方のみ） 電話番号 　 ＦＡＸ番号 　 メールアドレス 　　 商品のお届け名 ※ 希望名でのお届けができます 【お届け先】　※お届け先が上記と異なる場合に、ご記入ください。　 ご住所 〒　 お名前 　 電話番号 　 【お届け希望時間】　※ ご希望に○印、または ご記入してください　 【期日指定の場合：　 月　 日】 　 午前中（9〜12時） 　 午後A（12〜14時） 　 午後B（14〜17時） 　 夕方（17〜19時）　　　　　　　　 　 夜間（19〜21時） 希望なし 【お支払方法】　※ご希望方法に○印をつけてください。　 　 代金引換 　 銀行振込（JNB/イーバンク） 　 ぱるる振替 　 郵便振替（一般口座）

エビスドラッグ薬品　E-mail：shop@ebisu-d.com ＴＥＬ・ＦＡＸ ：　 ０６−６７２９−６８５５ 〒578-0941 東大阪市岩田町３−８−３グランドールＫＩＴＡ １０１号